1フィステル（瘻孔）とは

フィステル（瘻孔）とは膿の出口のことで、むし歯や歯の破折などにより歯の神経の通り道である根管が細菌感染で汚染されると、歯根の周りに防御反応が起き、骨を溶かして膿ができます。このような病態を慢性根尖性歯周炎といいます。そして、歯根の周りに溜まった膿が大きくなり骨を突き破ると歯茎や皮膚に膿の出口を作ることがあるのです。専門的には、歯の周りにできた膿が原因で口腔内に形成される瘻孔を内歯瘻、顔などの皮膚の表面に形成される瘻孔を外歯瘻といいます。
基本的には内歯瘻という歯茎に形成される症例がほとんどで、患者さんは歯茎におできやニキビのようなものができたと訴える方が多いです。
膿が溜まって歯茎が腫れ痛みが出ていても、膿がつぶれてフィステルができると膿の逃げ道ができるので組織を圧迫しなくなり、逆に痛みが減弱したり無くなることもあります。ただ、膿自体はフィステル（瘻孔）ができることで治ることはありません。

2フィステル（瘻孔）のできる原因

フィステル（瘻孔）の主な原因はお口の中の病気に限定すると、むし歯や歯根破折による慢性根尖性歯周炎や顎骨骨髄炎などの化膿性炎、稀に悪性腫瘍でも見られることがあり、フィステル（瘻孔）の存在は顎の中に慢性的な炎症が起きているサインです。根尖性歯周炎や顎骨骨髄炎などの化膿性炎を放置すると、それがもとで顎の骨の中に膿ができ、そこから膿が溢れてきてフィステル（瘻孔）が形成されます。
フィステル（瘻孔）は、感染を起こしている歯、あるいは骨髄炎を起こした骨の近くに存在することが多いですが、骨の厚さによって位置がズレることもあるため、原因歯を特定することが困難な場合は、フィステルから造影性のある材料をいれたままレントゲン撮影を行ったりCT撮影をすることにより原因歯を確定します。
膿が溜まって歯茎が腫れ痛みが出ていても、膿がつぶれてフィステルができると、膿の逃げ道ができるので組織を圧迫しなくなり、痛みが減弱したり無くなることもあります。ただ、膿の逃げ道ができることにより痛みが起こっていないだけなので、大本の炎症はそのまま残存しており、痛みが出ないまま膿は延々と出続けるのでフィステル（瘻孔）は残存し続けます。

3フィステル（瘻孔）の治療法

基本的には、膿ができる元になっている細菌感染を除去し炎症を抑えることでフィステル（瘻孔）は消失します。そのため根尖性歯周炎が原因のフィステルは、原因となっている歯の根管治療を行うことで消失します。ただ、根尖性歯周炎が原因のフィステルでも根管治療に不備があると治りません。
根管治療の不備でフィステルができている場合、歯根の周りの炎症を抑えるためにラバーダムやCT、歯科用顕微鏡を使用した徹底的な根管内の再洗浄を行う必要があり、根管治療には、より精密な治療技術が求められます。しかし、精密な根管治療を行ってもフィステルが消失しない場合があります。
その主な原因として考えられることは歯根破折、パーフォレーション（根管壁穿孔）、根尖孔外感染（難治性根尖性歯周炎）の３つです。

歯根破折（歯根が割れている）

歯根破折とは歯根にヒビが入っていたり完全に割れてしまっている状態のことをいいます。歯根破折を起こしていると破折部位から細菌感染が起こり顎の骨の中に炎症を引き起こし、膿が溜まってフィステルができます。歯根破折によるフィステルは、通常のフィステルに比べ歯頸部付近にできることが多いです。歯根破折を起こしていた場合、破折部位から細菌が侵入してくるため通常の根管治療は適応とならず、抜歯することで炎症を抑え、フィステルの消失をはかります。

パーフォレーション（根管壁や髄床底に穿孔を起こしている場合）

根管形成や支台築造をする際に根管壁や髄床底に穿孔（パーフォレーション）を起こしその部分に感染が生じた場合、穿孔相当部の歯肉・粘膜に炎症が起こります。そこから排膿路としてフィステルを形成する場合があります。穿孔を起こしている場合、どこの部位で穿孔を起こしているかにより治療方法が変わってきます。適切な対処をするために、CTスキャンや歯科用顕微鏡などを用いることで穿孔している部分の精査をすることが重要です。具体的な治療としては、穿孔部を適切な材料で封鎖し（パーフォレーションリペア）、感染を除去してフィステルの消失をはかります。

根尖孔外感染（難治性根尖性歯周炎）

歯根の外側（根尖孔外）にバイオフィルムという細菌の膜の状態で感染が起きることがあります。根尖孔外にバイオフィルムの状態で細菌が感染していた場合（根尖孔外感染）、根管の入口から根尖孔までの根管を治療部位とする通常の感染根管治療では、歯根の外側を直接治療することができないため感染源の除去ができず、フィステルは消失しません。この場合は、外科的歯内療法が適応となります。具体的な治療方法として歯根尖切除術や意図的再植術を行い、根の周りにある感染源と炎症を除去してフィステルを消失させます。
この治療の予後を左右する因子として、きちんとした根管治療が事前に行われていることが重要にります。精密な根管治療を行い根管内部の汚染を除去した上で外科的歯内治療を行うことで成功率が上がります。

4フィステル（瘻孔）が治らない＝抜歯ではない！

根管治療をしても治らないフィステルがあったとしても、すぐに抜歯とは考えないでください。フィステルができた原因によっては、治療で治る場合があります。
まずは、正確な診断をし、適切な治療に結び付けることが重要です。正しい診断をするためには状況の正確な把握が必要です。それには、歯科用顕微鏡とCTスキャンが有効です。

歯科用顕微鏡を使えば、肉眼の約30倍まで拡大して患部を視認できるので、フィステルができる原因が見つけやすくなります。また、CT画像は三次元的に患部を観ることができるのでレントゲン画像より正確に状況を把握することができます。
そして、診断のみならず治療にも歯科用顕微鏡とCTは大きな力を発揮します。特に根管治療では歯科用顕微鏡は、肉眼やルーペでは見えずらい細く暗い根管の中を明るく照らすことができ、また肉眼の30倍まで拡大して根管内を視認できるので、根管治療を失敗させるイスムスや根管内に取り残された神経の死骸などの膿の原因になる汚染物質の見落としを無くすことができます。

CT画像は、根管を三次元的に解析すことができるため、レントゲン画像ではわからない根管の湾曲方向や湾曲度が確認でき、根管を清掃する時にどこに細菌感染を残しそうか気を付ける場所がわかったり、さらに、歯根のどこかに隠れている細い根管はないかなど、事前に根管の状況をより把握することにより、治療時に根管の汚染の見落としを最小限にすることができ、根管治療の成功率を上げることに大きく貢献します。

以上のように、歯科用顕微鏡やCTを駆使し、精密な根管治療をすることにより、治らないフィステルや歯茎の腫れが改善する可能性もあるのです。歯科医院によって根管治療は得手不得手があります。根管治療でフィステルが治らなくても、諦めずに根管治療の得意な歯科医院に相談することをお勧めします。

症例紹介：他院で根管治療中に歯茎が腫れてしまった方が、再根管治療でフィステルが改善したケース

5歯の神経の治療（根管治療）中や被せ物治療後のフィステルや歯茎の腫れで悩んでいる方の治療メニュー

当院では、何度根管治療をしてもフィステルや歯茎の腫れが治らない方に、以下のように治療を進めていきます。ただし、これは一般的な治療方針です。患者さんの個々の状況により、治療内容に多少の差異が生じます。

膿で悩んでいる方は、一度、お電話でお問合せいただくことをオススメいたします。

6当医院ではセカンド・オピニオンも行っています

という方は、お気軽にご相談ください。
当院は自由診療となっております。以下に治療費を掲載いたします。
※各種クレジットカードでお支払いいただけます。

カウンセリング料金　　¥11,000

・顕微鏡による、むし歯・歯周病検査など
・レントゲン撮影

CT撮影料金　　¥11,000

通常、CT撮影は別途 33,000円がかかりますが、初回のみ11,000円で撮影します。